Профилактика рака молочной железы

То, что сделала Анжелина Джоли, сейчас все обсуждают. Кто-то говорит, что она героиня, кто-то называет её сумасшедшей, кто-то ей сочувствует, кто-то считает, что она правильно сделала.

Одним словом, совершенно разные мнения. Сколько людей — столько мнений. Насколько необходимы меры, которые она приняла?

Действительно ли они могут быть действенными в плане предотвращения болезни? Какова ваша точка зрения как специалиста?

Это очень эффективное средство профилактики развития болезни и защиты от смерти от рака молочной железы. Ведь ее у мамы была такая болезнь. И у нее самой нашли изменение гена, ответственного за развитие такой болезни. Риск развития рака молочной железы на протяжении ее жизни очень высок. И, безусловно, она проявила определенное мужество и благоразумие. И она выбрала самый эффективный способ профилактики. Можно сказать, что она спасла себя от болезни.

Она спасла себя от возможного рака груди, сейчас она хочет удалить яичники. А этот ген, о котором вы говорите, отвечает только за рак груди, или связан с чем-то еще?

Он в основном отвечает за развитие двух болезней — рака молочной железы и рака яичников. У Анжелины Джоли, видимо, мутировал ген, который называется «Breast cancer», № 1. Еще есть ген «Breast cancer № 2». Сокращенно их называют BRCA1 и BRCA2. Видимо, у нее мутирован первый ген, ответственный за развитие этой болезни. Вероятность развития рака молочной железы при такой мутации составляет к восьмидесяти годам около 80%, а рака яичников — около 50%.

Скажите, в России делают какие-то подобные анализы крови, генетические анализы?

Да, делают во многих лабораториях по всей стране.

В каких случаях женщинам нужно, показано делать такие анализы?

Когда в семье по крайней мере один или два ближайших родственника имели рак. Причем, не обязательно рак молочной железы. Это могут быть и рак яичников, рак желудка, рак толстой кишки, самые разные злокачественные опухоли. Какой именно ген проверять — нужно решать этот вопрос с врачами. Либо с онкологом, который на этом специализируется, а лучше с онкологом-генетиком. Есть такая специальность — генетика, в которой изучают механизмы наследования злокачественных опухолей. И они могут подсказать, какой именно ген нужно проверять у каждого конкретного человека.

В России проводятся подобные операции? Вы слышали что-нибудь о них?

Не только слышал, мы их делаем.

Люди уже достаточно информированы, чтобы делать такие шаги?

Часть больных информированы, даже очень. Ведь это группа пациентов, которые не из книжек и не из газет узнают о болезни. Это люди, у которых в семье из поколения в поколение родственники умирают от рака, и они, к сожалению, это знают очень хорошо и представляют, что им это тоже грозит. Они обращаются и проходят обследование.

И делают такие операции?

Да, в том числе.

Говорят, что это довольно сложная операция — это так?

Она кропотливая и длительная, но вполне переносима для пациента.

Перед операцией у Анжелины Джоли был риск рака молочной железы 87%. После того, как ей удалили молочную железу, какая-то вероятность остается? Она большая или маленькая? Насколько она снижается?

Её онкологи оценивают вероятность в 5%.

На Ваш взгляд это много или мало?

Если вероятность заболеть была 87%, и она сократилась до 5% — это очень резкое снижение. Правда, хотелось бы свести эти проценты до нуля.

Недавно на «Первом канале» выступал один из московских онкологов из Маммологического центра при Минздраве. Он говорил, что не обязательно делать такие операции, что появится много недобросовестных людей, которые захотят заработать на пластике груди. Будут рекомендовать эти операции всем подряд. Врач утверждал, что такие операции, собственно говоря, и не нужны. Вы поддерживаете их?

Безусловно, должен быть разумный баланс. Не нужно всем подряд делать эти операции. Непросто установить законодательным образом такой баланс необходимости. Я могу сослаться на США, где раньше всего начали делать такие профилактические операции. Там это решается двумя действующими лицами — пациентом и врачом. Рекомендации Европейского общества маммологов предусматривают, что желательно отбирать на эти операции пациенток, у которых есть выявленная мутация генов, ответственных за развитие болезни. В Европе более строгий подход.

А в России?

В России это пока не регламентируется никаким образом.

То есть, на усмотрение пациента и врача?

По поводу юридической части вопроса я не смогу полноценно ответить. С одной стороны, никто не запрещал делать такие операции. Нет таких законов. С другой стороны, есть лицензия, которую выдало онкологическому центру Министерство здравоохранения на выполнение таких операций в том случае, если у пациентки есть мутация гена, и в одной груди уже есть рак. В таком случае мы можем удалить противоположную молочную железу с профилактической целью. Есть определенные несовершенства в правовой части, они мешают работать.

У Вас были подобные пациентки?

Да, конечно.

Вы в дальнейшем отслеживаете их состояние?

Обязательно отслеживаю.

С чем обычно к вам приходят, что вы делаете, и как потом это отслеживается?

Больше всего запомнилась моя первая пациентка. Она по профессии математик. В начале 90-х годов открыли ген BRCA1, который, по-видимому, мутировал у Анжелины Джоли. Она тоже из такой семьи, в которой было много случаев рака — и рак яичников, и рак молочной железы. Она пошла к генетикам, у нее выявили мутацию этого гена и сказали, что в мире принято делать в таких ситуациях профилактические операции. Это было еще во второй половине 90-х годов. А она математик по образованию. Она посчитала, что если риск составляет 60% (в то время так оценивали риск), то это все равно, что приговор судьбы. Она решила, что этим надо очень серьезно заниматься. Она поехала в Париж. Я не знаю, в какой лаборатории, но она перепроверила этот анализ. И результат подтвердился, у нее тоже подтвердили наличие мутации гена версии 1 и сказали, что кроме профилактических операций в данной ситуации ничего спасти не может. Она приехала, и ей сделали двустороннюю профилактическую мастэктомию.

Она сейчас жива?

Я ее видел последний раз 2 года назад. Это было через 8,5 лет после операции. У неё всё в порядке, рака нет. А еще до того она сделала гинекологическую операцию, так что у нее все в порядке.

То есть, она исключила саму возможность рака?

Да.

Раку просто негде развиваться, верно?

Ткани-мишени, уничтожены, они удалены.

А значит ли это, что у нее не может быть другого вида рака?

Такое может быть. Вероятность других опухолей такая же, как у остального населения. Если, например, развитие рака молочной железы в целом по стране у женщин около 4%, то у тех, кто имеет мутацию — 87%. Это очень неплохо — спрыгнуть с восьмидесяти семи процентов до четырех. Например, вероятность рака желудка равна примерно 2%.

Как много в общем, скажем так, наследственных раков груди?

Около 10%. И из этих 10% наследственных раков только для половины возможна молекулярно-генетическая диагностика, выявлены гены, которые отвечают за рост опухоли. Только у половины больных с наследственным раком мы можем сказать, какой именно ген отвечает за развитие заболевания. У половины больных мы анализируем все гены, которые известны, и не находим подтверждения, хотя в итоге возникает опухоль, и к нам приходит пациентка, имеющая рак. Все равно у них есть мутации. Это значит, что должен быть дальнейший поиск.

Если женщина просто приходит к врачу и говорит: «у меня мама и бабушка умерли от рака груди», но у нее не находят мутировавшие гены — ей не делают операцию?

Нет.

Говорят (те, кто против превентивных мер), что гораздо лучше было бы проходить постоянное обследование и выявлять рак на ранних стадиях, которые замечательно лечатся, и не надо заранее удалять. Что вы думаете по этому поводу?

Все уже изучено. В 2003-м году, кажется, в клинике «Мэйо» в США вышла замечательная фундаментальная работа. Она описывает работу клиники по производству пластический мастэктомии, которую они начали делать в 60-х годах. Одна группа пациенток делала профилактические мастэктомии, а другая не делала. Сравнивали, в частности, родных сестер. С точки зрения генетики у них равная вероятность развития болезни. 214 сестер сделали профилактическую операцию, 400 с небольшим не делали. Получились две группы сравнения. В первой группе на 90% снизилась вероятность развития болезни по сравнению с сестрами из второй группы. Но речь не только о том, что в группе оперированных ликвидировали эту болезнь в значительной степени. Можно оценить и результаты тех, кто не оперировались. За ними следили изо всех сил, выявляли болезнь на ранней стадии, сразу лечили. На 90%, были различия не только в выявлении болезней, но и в смертности. То есть, результат совершенно однозначный. Профилактическая операция на 90% снижает вероятность смерти от рака молочной железы. Заболевшие, естественно, не на 100% умирают. Но у них достаточно высока вероятность гибели. Современные методы лечения не могут вылечить 100% больных. Например, при первой стадии вылечат 90% женщин, на второй стадии, например, 70%. Но это все равно не 100%. Различия касаются и смертности от рака, они сильно выраженные.

На мой взгляд, это очень интимный вопрос — и сама болезнь, и то, что Анжелина Джоли сделала. Она все это сделала публично, все рассказала. Как Вы оцениваете публичность? Нужна ли она? Ответьте, как человек, специалист.

На мой взгляд, это очень яркий акт противораковой борьбы. Она человек общественный, и то, что она сделала, трудно переоценить, потому что она сделала это все для женщин, которые находятся под риском этой болезни. Я как онколог могу только сказать большое спасибо за такой акт.

PS. С 2015 г. профилактическая мастэктомия — метод профилактики рака, рекомендованный Ассоциацией онкологов России.

Портной Сергей Михайлович
Онколог-маммолог. Доктор медицинских наук